2014年，三十六歲的卡拉尼提準備完成十年之久的神經外科醫師訓練，其研究還獲得美國神經外科學會最高研究獎，即將獲得史丹佛醫學院外科教授職位並主持自己的研究室。他的人生正邁向生命的高峰，卻被診斷出患有第四期肺癌。前一天他是醫生，還在治療瀕死的病人，第二天他變成病人，掙扎求生。他跟妻子原先設想的未來，就此完全蒸發。

作者於2015年三月過世，留下這本深刻且令人感動的書。《當呼吸化為空氣》飽含文學、醫學與哲學的省思，引領我們思考自己的人生價值與有限的生命。

作者本身也是文學與哲學的碩士，他一直在思考道德、文學、哲學和生物學的交集之處到底在哪裡，最後有一個聲音告訴他就是行醫。

在死亡中尋找生命的真意，

則將發現昔日的鼻息如今是空氣。
新的名字未知，舊的名字已逝：
即使時間終結人體，靈魂依然未去。
讀者！要把握時間，趁你此生，
踏向屬於自己的永恆。

—英國詩人Fulke Greville <Caelica 83>

在章節開始前的詩，很優美的說明書裡提到的所有事物。

在序幕時，作者用一個很好讀的方式讓我好像變成跟他一起生活的朋友，快速地瞭解了一切的經過。我可以感同身受病人在等待醫師的檢查結果前的不安，或是確定是癌症時，沒有鄉土劇的那種晴天霹靂，不過在心境上真的會覺得瞬間世界都變得不一樣了。

在作者身體尚未出狀況時，他決定從文學與哲學領域轉入醫學院，探究他思考的問題：如何讓描述生命體驗的語言跟神經細胞、消化道、心臟搏動等醫學用與連結起來，因而選擇了最直接的部位（大腦），進而當上了神經外科醫師，在當醫師的過程，他發現他的理想不是拯救生命，而是引導病人、家屬去理解死亡與疾病。

最後一章，因為作者已經過世，由作者的太太露西撰寫，她提到先生的電子郵件中有提到：『我不打算用聳動的方式描寫死亡，也不是勸人要『有花堪折直須折』，我希望大家知道，原來前方路上有些事物在等著。』最後一章，你可以感受到露西的感傷，但同時也完全能夠感受到作者帶給他的溫暖。

「我最懷念的保羅，不是最初始我墜入情網的那個強壯、耀眼的一學生，而是生命最後一年那個美麗、專注的男子，是寫了這本書的那個體弱病人，但他內心從不軟弱。」露西寫道。

我們往往樂於分享生之喜悅，卻避諱探討死亡，然而生與死密不可分，面對病情的階段，作者沒有虛張聲勢、故作堅強，也沒有不合理的信心，認為自己會征服或打敗癌症。面對失去自己計畫好的未來，也不掩飾憂傷，但也會打起精神。

『死亡，什麼也沒改變，也改變了一切；我必須學會以不同的方式生活，視死神為令人肅然的巡迴訪客，即使心中了然我終將一死，沒死以前我還是活著的。』

整本書讀起來悲傷又溫暖，我們無法知道何時終將面臨死亡，但在那天到來前，我們可以持續理解生命的意義，就像我們永遠不知道完美的結果，我們需要不斷嘗試而努力貼近。

我們一生下來就開始呼吸，為什麼還需要學習呼吸呢？有人不會呼吸的嗎？

還真的有，而且有很多人，我自己也是其中之一。

作者參與了史丹佛大學的一個醫學實驗，用矽膠塞住鼻孔，連續十天只能有嘴巴呼吸（口呼吸），在過程中他發現自己進入高血壓第一期、睡眠呼吸中止症發作次數增加4倍、壓力賀爾蒙飆升，伴隨疲倦、焦慮、易怒等，經過了這個實驗，他決定探訪各方鑽研呼吸的專家，集結他們的經驗成冊後分享給大家。

作者在書中提到完美的呼吸是吸5.5秒、吐5.5秒，一分鐘總共吸進約5.5公升的氣體，雖然在我心中不算是完美的呼吸，不過可以提供大家練習看看，如果Google呼吸練習，也會跳出相同的app提醒你吸5.5秒、吐5.5秒。

看完這本書我並沒有從這本書學到最完美的呼吸法，但透過作者十年來的專家探訪與後面的參考文獻，能夠讓我更感嘆於呼吸的奧妙，對我自己本身的專業與生活上頗有收穫。

書中提到幾個我覺得很有趣的故事，在當時那些人被當成異類，但現在被很多人作為參考並持續研究改良。

哈佛德 (Egil P. Harvold)醫師的靈長類口呼吸實驗

這個實驗有些殘忍，此實驗用一群獼猴做實驗，一半迷後的鼻腔用矽膠塞住、另一半的維持原樣，半年後，鼻子塞住的獼猴逐漸出現跟人類類似發展的臉型：牙弓變窄、嘴巴習慣張開，此外臉慢慢地變長、下巴鬆弛、眼神呆滯。

智慧，是有能力在沒遇到的事件或脈絡中，找出解決問題的方法。

在畢業後，我發現仍需要常常學習新的知識，因為醫療的進步日新月異，大學時代或研究所時代的知識有時並不足以應付我們面臨的問題，但這並不代表過往所學不重要，大學的教育某種程度建構了我的思考邏輯，因此我還蠻慶幸過往所學的東西好像不像有些人說的大學的東西完全用不上。

決策思考力

這本書提供了一些思考訓練架構，讓我們生活與工作上更能應用所學，書中的三位作者說明了選擇就讀密涅瓦大學的原因，也應用他們在密涅瓦大學所學的思考習慣(habits of mind)做出決策，而密涅瓦大學依據這決策思考力分為四個大項：分別是批判思考(critical thinking)、創意思考(creative thinking)、有效溝通(effective communication)、有效互動(effective interaction)。

評估問題

我們在遇到問題時，可以利用不同的面相，保持思考的彈性，減少認知的偏誤 — 不想、不能還是不會

不想：做得到但不願意
不能：客觀條件或環境上受限
不會：缺乏能力

學習移轉

密涅瓦大學認為問題的原因，但這通常不是單一因素造成的，因此學習的目的在於訓練我們在面對未知變化時，仍可以做出好的決策，因此關鍵在於學習移轉(far transfer)的能力，意思就是將我們所學的經驗轉移到各種不同的情境中，而不是只能應用於單一領域。

此外也透過分清楚限制（你無法改變的、且你必須符合的時間、預算、人力、環境等）和障礙（你有能力排除的），你可以得到清楚的優先順序，不用模糊的平衡彼此的價值。

複雜系統

〈問題點與臨界點〉
世界雖然複雜，我們還是可以試著理解。我們看一件事情時，看的是「問題點」還是「臨界點」呢？書中提到森林大火的例子，提到1890年代美國對於森林大火採取零容忍的態度，不管是人為或自然的火災，都會想辦法撲滅，殊不知卻成為日後火災延燒更加難以控制的主因。如果我們單純批評看到火就打火這種政策是見樹不見林，試著擴大規模理解森林大火的成因，馬上又會陷入死胡同：樹木類型、植被比例、燃燒的難易度、天然屏障、氣候、地形等，要預測好像又很難，放大看整個系統後發現，問題的出現往往不是單一原因，當問題出現時，其實系統有辦法自己維持系統的能力（抗干擾能力），但當干擾的力道強過維持能力（抗干擾能力）時來到臨界點時，系統就有可能崩解。因此後來的美國當局不再控制中小型的火災，甚至會可以製造一些燃燒避免可燃物堆積。

不過就算理解了臨界點概念，並不代表是所有的解答，因為系統的抗干擾能力會因為內外元素不斷改變而有所變化。

想到複雜系統，我第一個想到的就是「人」。身為一個人，有生理、心理系統要顧，而且彼此之間互相影響。大多數情況，我們都處在一個穩定的範圍，身體會自動為我們調節在一個平衡範圍內，但當我們超過臨界點時，平衡被破壞，就可能導致一些問題。這也是人體有趣的地方，我們嘗試找出問題與干擾因子，避免臨界點出現時猝不及防。

「我阿基里斯腱斷裂，但沒有開刀，這樣我的復健進度要怎麼安排呢?」

「老師，我看了你的衛教文章，只要20週就可以回復運動了，真的嗎?」

「我做完復健運動後，有些疼痛感，是正常的嗎?」

在寫了阿基里斯腱斷裂的文章後，有些沒有開刀的個案希望我也寫一篇沒有開刀的文章，我覺得這個建議挺好的，畢竟沒有開刀的個案並沒有足夠的知識和經驗，在看到術後復健以此類推，因此在這邊提供阿基里斯腱斷裂且目前沒有開刀的族群，希望你們有一些方向。
(提醒：衛教文章並無法完全取代醫療人員的專業評估，如果有更多疑問，強烈建議就診實際評估)

以下我會提到
復健進度安排
活動強度表(針對阿基里斯腱)
常見問答

復健進度安排

阿基里斯腱斷裂且沒有開刀的人在復健進度上，一樣可以從以下五個目標思考：
1. 減輕疼痛
2. 改善活動度
3. 改善肌力
4. 改善功能
5. 進步至活動需求

沒有手術跟手術後的差異在於個案彼此之間的差異較大，有的個案沒有完全斷裂，仍可以進行跑跳；有的個案完全斷裂，已經影響走路，但不想開刀。較不像手術個案，大多會經歷固定期、走路銜接期等需要讓組織癒合連接的階段。不過我們依舊可以按照其分期進行復健進度的安排：

活動強度表

了解復健進度安排的邏輯後，可以利用活動強度表對照目前的強度，每個人每天的情況都會有一些差異，因此在調整上大家可以滾動式調整，只要趨勢正確即可。

muscle guarding 的成因

你有沒有以下的經驗？

有時候按摩按一按有變舒服，但有時候卻越按越痛？

覺得伸展拉筋總是做不夠，好像怎麼做都緊緊的？

受傷休息時反而比有運動的時候來的緊繃？

這幾個情況感覺好像沒什麼關聯，但可能都跟一個現象有關連。就是保護性肌肉緊抗（protective muscle guarding, 為了方便說明與衛教，文章以muscle guarding 稱之）。

常見的muscle guarding會因受傷或疼痛而出現（如下圖），疼痛會讓肌肉變得緊繃，限制了活動度（限制活動度雖然可能會不舒服，但會讓組織不至於受更嚴重的傷害），限制活動度可能會導致活動力下降、肌力變差，進而影響到日常活動。

不過muscle guarding的發生不一定就只有出現在受傷當下或是受傷的情況，舉幾個例子如下：

例1: 進行訓練後，肌肉除了充血也會緊繃有力，因為大腦還處在亢奮的狀態，會讓肌肉處在一個較容易收縮的狀態。

例2: 曾經受傷的區域即使癒合、沒有發炎，但癒合後的組織像是沾水黏在一起的紙張不太容易一張張翻開，當被扯動時，大腦下意識擔心再度受傷，也會出現muscle guarding。

例3: 面對不熟悉或是緊張的環境或動作挑戰時，身體產生的壓力反應（fight or flight）出現的肌肉緊繃感

因此當肌肉緊繃的感覺如果沒有隨著時間緩解，可能需要思考是不是有潛在的原因讓大腦下意識地認為需要讓肌肉保持在一個緊繃的狀態，保護自己的身體。有趣的是大腦的「保護」機制並不一定能讓身體的擁有者覺得舒適或是真的避免受傷。

『那要怎麼消除muscle guarding呢？』

很多人接著這樣問我，我們可以回到剛剛的循環圖，嘗試以打破循環的方式消除muscle guarding。循環圖中告訴我們就算一開始的傷害已經癒合，曾經感覺到的疼痛或是目前仍感覺得到的疼痛可能已經造成muscle guarding甚至是失能，因此可能仍能夠讓疼痛循環下去。可以改變疼痛、大腦（動作控制）、活動能力；也可以直接針對肌肉緊繃這件事去解決。可以透過這張圖發現，不同的醫療人員會嘗試用不同的方式解決問題，因此每個個案的治療方式可能不同，甚至這個個案可能需要不同的專業介入。

網球肘是肱骨外上髁炎(humeral lateral epicondylitis)的俗稱，不是只有打網球的人容易得，網球肘的名字是由明確歷史的，一開始在西元1873年被一位學者叫做”作家抽筋 (Writers Cramp)”，後來在1882年被一位醫師稱為”網球手(Lawn Tennis Arm)”。事實上職業網球選手僅有約一成有網球肘的困擾，但非職業組群則是有3–5成曾經或是正經歷網球肘的傷害，常發生網球肘的運動族群為從事休閒網球與休閒高爾夫的人。常見的症狀為手臂無力（如：無法擰毛巾）、握力明顯變差、無法提重物或是按壓肘關節的外側會感到疼痛。

此外，另外一個有趣的地方雖然被叫做肱骨外上髁炎(lateral epicondylitis)，往往都沒有嚴重的發炎發炎反應(字尾-itis，意思就是在組織中有非常多發炎情況下會出現的巨噬細胞、淋巴球細胞)，實際上比較像影響到功能的肌腱病變(tendinopathy)或是叫做上髁痛 (epicondylalgia)，因此從命名上的改變，能夠得知臨床上的受傷機制多為過度使用或是不適當的使用習慣導致。

受傷的位置除了肌腱外，也有可能有韌帶、軟骨或神經

不僅打網球，以下活動也有可能導致肱骨外上髁炎：

● 家事：刷洗衣服、頻繁使用鍋具、刀具、各類工具

● 球類運動：網球、羽球、高爾夫球

● 拿重物：在過程中過度彎曲手腕也可能導致肌腱或肌肉過度負荷

● 抓握滑鼠姿勢不當

常見的初步治療

在台灣，一般的個案前往骨科或復健科診所就診時，醫師通常會開立症狀治療的處方：

醫師可以協助
● 消炎止痛藥物或外用藥：消炎減輕疼痛
● 針劑注射：目的依醫師建議有所不同，有些會建議注射消炎用類固醇、有些建議增生療法促進循環修復

物理治療師可以協助
● 儀器治療：超音波、熱療促進循環，電療止痛，也可以考慮震波促進修復
● 徒手治療：激痛點治療、關節鬆動、軟組織鬆動
● 運動評估訓練：肌力訓練伸腕肌/屈腕肌、伸展運動、握力訓練、其他相關動作的評估
● 貼紮

簡易的動作訓練

針對網球肘的運動，研究證實有效果的運動為

1. Tyler twist (離心轉握把運動)，可以參考下列影片，建議劑量為一次做15下*3回，一天進行2–3次。

2. 撐彈力帶：可以找適當組力的彈力帶撐開，一次撐10–15秒，進行15次。一天進行2–3回合。

「老師，我前天跌倒去醫院照X光，發現第五根肋骨骨折，但幾乎不會痛，只有這個地方腫腫的，我一定要全休嗎? 就要比賽了…」

肋骨骨折聽起來很可怕，但實際上是個常見的傷害，任何外力的撞擊都有可能造成肋骨骨折，例如：跌倒、車禍、撞到異物，甚至是咳嗽太用力或是重訓力度過猛都有可能造成肋骨骨折。在運動裏頭會遇到肋骨骨折的類型較常見的多為較有速度感或是會出現碰撞的運動，如：馬術、自行車、美式足球、滑冰。

肋骨骨折常見的情況與症狀：通常個案會聽到一個聲音(有點像氣泡紙破掉的聲音或是喬骨的聲音)，之後開始出現明顯的疼痛，在深呼吸、咳嗽、打噴嚏、大笑時更為明顯，有些人可能也會因此有關節活動度的限制或是說話時也會感到疼痛。通常有明確受傷時機的個案也會感到局部的腫脹或瘀青。

跑者膝本身有兩個誤會：第一個誤會是不是只有跑者會得，第二個誤會則是跑者膝可能不只是一個問題，可能指的是髕股疼痛症候群、也有可能指的是髂脛束症候群，或是運動過程中膝蓋不適的俗稱。

之所以稱之為跑者膝，是因為跑步的確是常見造成這些症狀的其中一個活動之一，不過其實走路、溜冰、滑雪、單車或是足球都有可能造成這些症狀。